Sähköiseen Kanta-palveluun siirtyminen edellyttää optikoilta yhdenmukaista ja standardoitua kirjaamiskäytäntöä. Sähköisen arkistoinnin sekä rakenteisen kirjaamisen periaatteet vaativat koko optiselta alalta myös sopeutumista. Tuoreen opinnäytetyön kyselytutkimuksen perusteella optikoiden kirjaamisen käytännöt ovat Suomessa kirjavia.
Optometristi Lauri Rikkonen keskittyi opinnäytetyössään kartoittamaan optikoiden kirjaamiskäytäntöjä näöntutkimusten, piilolasisovitusten sekä silmien terveydentilan arvioinnin dokumentoinnissa. Vastaavaa tutkimusta ei oltu tehty aiemmin Suomessa.
Tulosten perusteella suurinta hajontaa esiintyy piilolasisovitusten ja silmien terveydentilan arvioinnin yhteydessä suoritettavien tutkimusten kirjaamisessa.
Vastaajina yli 160 optisen alan ammattilaista
Tutkimus toteutettiin syksyllä 2015 kvanti- tatiivisena tutkimuksena kyselylomaketta käyttäen.
Kyselyssä selvitettiin, mitä tutkimustulok- sia ja asiakastietoja optikon suorittamien tutkimusten yhteydessä tavallisesti kirjataan ja millä tavalla. Kyselylomake oli jaettu kuuteen osioon sisältäen näöntutkimukseen, piilolasisovitukseen ja -jälkitarkastukseen, silmän etuosien tutkimukseen, silmänpohjan tutkimukseen, diagnostisten lääkeaineiden käyttöön sekä työnäkötutkimukseen liittyvää kirjaamista käsitteleviä kysymyksiä.
Vastattavat osiot määräytyivät optikon lisäoikeuksien mukaan. Kysely koostui pääasiassa suljetuista kysymyksistä, mutta vastaajalla oli mahdollisuus täydentää vastauksiaan vapaamuotoisella tekstillä. Kyselyyn vastasi kaikkiaan 163 optisen alan kliinisissä tehtävissä työskentelevää optikkoa ja optometristia.
– Suurin työ oli saada kyselytutkimukseen vastaaminen mahdollisimman helpoksi, jotta tutkimukseen osallistuminen ei tyssäisi sen laajuuteen. Onnistuin tavoitteessa mielestäni hyvin ja sainkin kasaan mukavan otannan. Mielenkiintoisin osuus oli nähdä tutkimuksen tulokset, Rikkonen kertoo.
Tutkimus paljasti kirjaamisen kirjavuuden
Tutkimustulosten perusteella voidaan todeta, että näönhuollon ammattilaisten tulee omaksua nykyistä yhtenäisemmät kirjaamisen käytännöt, jotta kasvavasta optikon roolista osana terveydenhuoltoa sekä kehittyvästä tutkimuskäytännöstä saadaan kaikki potentiaali esiin.
Suurin osa tutkimukseen vastanneista kirjaa piilolasisovitusten ja silmien terveydentilan arvioinnin tutkimustulokset ensisijaisesti sanallisesti vapaamuotoisella tekstillä. Luokitteluasteikkojen käyttö on melko vähäistä. Näöntutkimukseen liittyvässä kirjaamisessa selkeimmät erot ilmenivät anamneesin tietojen sekä silmien lihastasapainon arvioinnin osalta.
Nykyisessä optikon koulutuksessa tutkimustietojen tarkkaan kirjaamiseen kannustetaan vahvasti.
– Kirjaamisen laadun merkitys korostuu erityisesti silmän terveydentilaan ja piilolasisovitukseen liittyvien tutkimusten yhteydessä. Kaikki rakenteisessa kirjaamisessa käytettävät luokitukset tai asteikot tuskin ovat kaikilla tiedossa, Rikkonen arvelee.
Tutkimusten kirjaamisen tulisi olla niin selkeää ja yhdenmukaista, että kuka tahansa kollega ymmärtää, mitä aikaisemmissa tutkimuksissa on tutkittu ja että tulokset olisivat järjestäen vertailukelpoisia myöhemmissä tutkimuksissa.
– Mikäli tutkimusta ei ole kirjattu, voidaan olettaa, ettei sitä ole myöskään tehty, Rikkonen sanoo.
Rikkosen mukaan monet kyselyyn vastanneet optikot ovat kertoneet tutkimuksen saaneen heidät kiinnittämään enemmän huomiota omiin kirjaamiskäytäntöihinsä. Optometrian Eettinen Neuvosto julkaisi alkuvuodesta 2016 ohjeistuksen rakenteisen kirjaamisen käytännöistä.
Lue koko opinnäytetyö: www.theseus.fi
