Vuosi vaihtui rauhallisissa tunnelmissa ja ehdimme tovin haudutella, mitä on tullut tehtyä: Olemme nyt liittyneet Kanta-arkistoon. Potilasohjelma on melkein samanlainen kuin ennenkin. Lääkärit kirjautuvat sisään ammattikorteillaan – kuten e-reseptin takia ennenkin ovat tehneet – mutta vastaanoton lopuksi lähetettävät päivän aikana tehdyt tutkimukset kerralla Kanta-arkistoon.
Meitä optikoita aina vain puhuttaa rakenteinen kirjaaminen. Meillä kirjaamiskäytäntö on koettu vaativana uudistuksena, vaikka jo aikoja sitten aloimme kirjata anamneesiin kaikki asiakkaan kokemat vaivat. Olemme tallentaneet fraaseja valmiiksi, joten yhden klikkauksen takaa löytyy mm. kauko- ja lukunäön heikentyminen, päänsäryt ja lääkitykset, muutamia esimerkkejä mainitakseni.
Orjallisesti kirjaamme kaiken tutkimamme. Myös ”ei havaintoja” kirjataan, silloin kun mikroskopointi paljastaa terveet silmät. Aivan viime aikoina olemme kirjanneet entistä tarkemmin myös ns. hoitosuunnitelmaan ehdotetun lasiratkaisun tai muut jatkotoimenpiteet. Olemme siis jo rutinoituneet tutkimustiedon dokumentoinnissa ja tuntuu, että tarkempi kirjaaminen antaa parempaa taustatukea näköratkaisujen tekemiseen.
Entä sitten, kun asiakas on lähetettävä lääkärille? Siinäpä jännityksen paikka: APUA, mikä cataracta pitää valita löydösluettelosta, kun skialla näkyy mustaa ja mikroskoopillakin havaitsee samentumaa? H25, H25.1, H25.8 vai H26.02 – selvä kaihiepäily!
Optikot ovat tarkkaa ja varovaista porukkaa; täsmällisiä olemme myös ICD-koodiluettelon kanssa. Olemme hyviä tekemään oikeita johtopäätöksiä, emmekä mieluummin kirjaa tyhmyyksiä potilastietoihin. Mutta kyllä tarkka ja huolellinen tutkimus riittää. Rakenteisen kirjaamisen ideahan on, että Kantaan tallennettu tutkimustieto löytyy helposti oikeasta paikasta ja auttaa myöhemmin hahmottamaan mitä on tutkittu.
Hyvää alkanutta vuotta – tänäkin vuonna opimme varmasti muutaman uuden asian!
